Hoja de cálculo de gastos suplementarios

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Los gastos totales en los que incurre cada mes la persona discapacitada, o para la persona discapacitada.

Prestaciones del Estado $____________
(Total de ingresos procedentes de todos los recursos públicos, excluyendo la asistencia familiar. No incluya la atención médica/dental básica pagada por Medicaid, Medicare, MediCal o seguros médicos/dentales privados).

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$______ Vivienda (Descripción: _________________)
      ________ Alquiler/Mes
      ________ Servicios
      ________ Mantenimiento
      ________ Limpieza del hogar
      ________ Gastos de lavandería
      ________ Otros

$______ Asistencia sanitaria
      ________ residente
      ________ Descanso
      ________ Custodia
      ________ Otros

$______ Necesidades personales
      ________ Cortes de pelo, salón de belleza
      ________ Teléfono (básico, TDD, etc.)
      ________ Libros, revistas, etc.
      ________ Indemnizaciones
      ________ Otros

$______ Empleo
      ________ Transporte
      ________ Tarifas de talleres
      ________ Asistente
      ________ Formación
      ________ Otros

$______ Educación
      ________ Transporte
      ________ Tasas
      ________ Libros
      ________ Otros

$______ Equipo especial
      ________ Control medioambiental
      ________ Ascensor
      ________ Reparación de equipos
      ________ Ordenador
      ________ Audiolibros
      ________ Rampa
      ________ Perro guía/oyente
      ________ Instrucción técnica
      ________ Audífonos
      ________ Silla de ruedas
      ________ Otros

$______ Atención Médica/Dental
      ________ Consultas médicas/dentales generales
      ________ Terapia
      ________ Servicios de enfermería
      ________ Comidas de los asistentes
      ________ Evaluaciones
      ________ Transporte
      ________ Otros

$______ Social/Recreativo
      ________ Deportes
      ________ Olimpiadas Especiales
      ________ Deportes para espectadores
      ________ Vacaciones – Amigos/Familiares
      ________ TV/Alquiler
      ________ Campamentos
      ________ Gastos de transporte
      ________ Otros

$______ Ropa – Extra

$______ Alimentación
      ________ Comidas, Snacks – Casa
      ________ Fuera de casa
      ________ Alimentos especiales/Sonda gástrica
      ________ Otros

$______ Automóvil/furgoneta
      ________ Pagos
      ________ Gas/Aceite/Mantenimiento
      ________ Otros

$______ Seguros
      ________ Médico/Dental
      ________ Entierro
      ________ Furgoneta/Automóvil
      ________ Vivienda/Alquiler
      ________ Otros

Varios
      ________ Otros
      ________ Otros
      ________ Otros

Gastos totales $______
Menos prestaciones del Estado $______

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Gastos suplementarios $______