Hoja de cálculo de gastos suplementarios
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Los gastos totales en los que incurre cada mes la persona discapacitada, o para la persona discapacitada.
Prestaciones del Estado $____________
(Total de ingresos procedentes de todos los recursos públicos, excluyendo la asistencia familiar. No incluya la atención médica/dental básica pagada por Medicaid, Medicare, MediCal o seguros médicos/dentales privados).
$______ Vivienda (Descripción: _________________)
________ Alquiler/Mes
________ Servicios
________ Mantenimiento
________ Limpieza del hogar
________ Gastos de lavandería
________ Otros
$______ Asistencia sanitaria
________ residente
________ Descanso
________ Custodia
________ Otros
$______ Necesidades personales
________ Cortes de pelo, salón de belleza
________ Teléfono (básico, TDD, etc.)
________ Libros, revistas, etc.
________ Indemnizaciones
________ Otros
$______ Empleo
________ Transporte
________ Tarifas de talleres
________ Asistente
________ Formación
________ Otros
$______ Educación
________ Transporte
________ Tasas
________ Libros
________ Otros
$______ Equipo especial
________ Control medioambiental
________ Ascensor
________ Reparación de equipos
________ Ordenador
________ Audiolibros
________ Rampa
________ Perro guía/oyente
________ Instrucción técnica
________ Audífonos
________ Silla de ruedas
________ Otros
$______ Atención Médica/Dental
________ Consultas médicas/dentales generales
________ Terapia
________ Servicios de enfermería
________ Comidas de los asistentes
________ Evaluaciones
________ Transporte
________ Otros
$______ Social/Recreativo
________ Deportes
________ Olimpiadas Especiales
________ Deportes para espectadores
________ Vacaciones – Amigos/Familiares
________ TV/Alquiler
________ Campamentos
________ Gastos de transporte
________ Otros
$______ Ropa – Extra
$______ Alimentación
________ Comidas, Snacks – Casa
________ Fuera de casa
________ Alimentos especiales/Sonda gástrica
________ Otros
$______ Automóvil/furgoneta
________ Pagos
________ Gas/Aceite/Mantenimiento
________ Otros
$______ Seguros
________ Médico/Dental
________ Entierro
________ Furgoneta/Automóvil
________ Vivienda/Alquiler
________ Otros
Varios
________ Otros
________ Otros
________ Otros
Gastos totales $______
Menos prestaciones del Estado $______
Gastos suplementarios $______